（様式B）
衛生管理の状況について

営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　屋号　　　　　　　　　　　　　　

◎新たに営業をする方にお尋ねします
１．予定されている営業許可・届出はどれですか
　　ア．理容業　　イ．美容業　　ウ．ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ業　　エ．公衆浴場業
　  オ．興行場営業（①映画　②演劇　③演芸）

２．衛生管理についてお尋ねします。開業するにあたり衛生上あなたが特に気を付けたい点を教えてください。

◎すでに営業をしている方にお尋ねします
１．営業許可はどれですか
　　ア．理容業　　イ．美容業　　ウ．ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ業　　エ．公衆浴場業
　  オ．興行場営業（①映画　②演劇　③演芸）
２．この１年間保健所から衛生指導を受けましたか 　　　　　　　　　 （はい・いいえ）
　　「はい」の方は指導された内容を教えてください。
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３．お店の衛生管理について教えてください
（理容業・美容業の方）
　ア．はさみ・バリカン・むしタオルなどはきちんと消毒していますか　　（はい・いいえ）
　イ．パーマネント溶液の使用方法や保管について注意していますか　　　（はい・いいえ）
　ウ．清潔な作業着等の着用、手指の消毒など作業中の衛生に心がけていますか 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
（クリーニング業の方）
　ア．洗濯済みのものとそうでないものの区分けをしていますか　　　　　（はい・いいえ）
　イ．ドライクリーニング溶剤や薬剤の使用・保管と使用後のスラッジなどの処理はきちんと　していますか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
（公衆浴場業の方）
　ア．浴場、洗場、脱衣室の清掃はすみずみまで気をつけていますか 　　 （はい・いいえ）
　イ．浴槽内のお湯の汚れなどにたえず気をつけていますか　　　　　　　（はい・いいえ）
　ウ．浴槽水の水質検査を毎年受けていますか                      　   （はい・いいえ）
（興行場営業の方）
　ア．観客席、廊下、便所の清掃はすみずみまで気をつけていますか　　　（はい・いいえ）
　イ．定期的にネズミやゴキブリなどの駆除を行っていますか　　　　　　（はい・いいえ）
（総ての営業者の方：その他特に気を付けている点があれば具体的に教えてください）