（様式A）
衛生管理の状況について

営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　屋号　　　　　　　　　　　　　

◎新たに営業をする方にお尋ねします

１．予定されている営業許可・届出はどれですか
　　ア．飲食店営業　　イ．喫茶店営業　　ウ．食肉販売業　　エ．氷雪販売業
　  オ．旅館業

２．お店の衛生管理について特に気をつけたい店を教えて下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◎すでに営業をしている方にお尋ねします

１．営業許可はどれですか
　　ア．飲食店営業　　イ．喫茶店営業　　ウ．食肉販売業　　エ．氷雪販売業
　  オ．旅館業

２．この１年間保健所から衛生指導を受けましたか 　　　　　　　　　 （はい・いいえ）
　　「はい」の方は指導された内容を教えてください。
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３．お店の衛生管理について教えてください
（飲食店の方）
　ア．従業員の検便はこの１年間で受けましたか　　　　（はい・いいえ）
　イ．仕入れる食材のチェックを毎日していますか　　　（はい・いいえ）
ウ．お店の清掃は毎日していますか　　　　　　　　　（はい・いいえ）
エ．従業員の健康のチェックを毎日していますか　　　（はい・いいえ）
オ．定期的に衛生害虫の駆除をしていますか　　　　　（はい・いいえ） 
カ．ゴミの始末を毎日していますか　　　　　　　　　（はい・いいえ）
その他特に気を付けている点があれば具体的に教えてください

（旅館業で飲食店営業の許可も取得している方（食事の提供を行う方））
　ア．従業員の検便はこの１年間で受けましたか　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
　イ．仕入れる食材のチェックを毎日していますか　　　　　　　　　（はい・いいえ）
ウ．お店の清掃は毎日していますか　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
エ．従業員の健康のチェックを毎日していますか　　　　　　　　　（はい・いいえ）
オ．定期的に衛生害虫の駆除をしていますか　　　　　　　　　　　（はい・いいえ） 
カ．ゴミの始末を毎日していますか　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
キ．寝具類は常に清潔に保っていますか　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
ク．浴槽水の水質検査を毎年受けていますか（入浴施設がない場合は回答不要です）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
その他特に気を付けている点があれば具体的に教えてください

（旅館業で飲食店営業の許可を取得していない方（食事の提供を行わない方））
ア．お店の清掃は毎日していますか　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
イ．従業員の健康のチェックを毎日していますか　　　　　　　　　（はい・いいえ）
ウ．定期的に衛生害虫の駆除をしていますか　　　　　　　　　　　（はい・いいえ） 
エ．ゴミの始末を毎日していますか　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
オ．寝具類は常に清潔に保っていますか　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
カ．浴槽水の水質検査を毎年受けていますか（入浴施設がない場合は回答不要です）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（はい・いいえ）
その他特に気を付けている点があれば具体的に教えてください